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時間：2020-10-15 09:31:59
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編輯：乙肝新聞
編者按：為追求慢乙肝患者理想的治療目標——臨床治愈，國內外專家和學者探索了多種核苷（NA）聯合聚乙二醇干擾素α（PEGIFNα）的優化治療方案，大多為NA經治后序貫/聯合PEGIFNα的治療策略。對于病毒載量較高的HBeAg陽性慢乙肝患者，采用PEGIFNα起始的優化方案是否能獲得更好的療效呢？最近來自于上海復旦大學附屬公共衛生中心的陳良教授團隊發表在HepatologyInternational上的研究發現PEGIFNα序貫聯合NA治療基線高HBVDNA的HBeAg陽性慢乙肝患者療效優于單藥治療。我們也可從這個研究中得出一些對這類患者的治療體會，見文末【肝霖君有話說】。
研究方法
該研究為前瞻性雙中心研究，132例HBeAg陽性慢乙肝患者隨機分為PEGIFNα標準療程治療組（ST組：n=65）或PEGIFNα序貫聯合NA治療組（SOT組：n=67）。ST組的患者接受PEGIFNα治療48周，SOT組患者接受PEGIFNα治療12-24周，其中無早期病毒學應答（EVR）的患者加用NA治療（n=67）。治療48周時未獲得部分應答的患者停止PEGIFNα治療，獲得部分應答的人群繼續現有治療24周后停藥隨訪24周，觀察兩組研究對象的各項指標。
早期病毒學應答定義為12周時HBVDNA下降≥2logIU/mL以及24周時HBsAg下降≥1logIU/mL或HBsAg≤1500IU/mL。48周時部分應答定義為1.0≤HBeAg≤10S/CO或HBeAg>10S/CO但HBsAg<1000IU/mL。臨床結局包括HBVDNA低于檢測下限的比例、ALT復常率、HBeAg血清學轉換率和HBsAg≤100IU/mL的患者占比。
患者基線
整體患者的中位年齡為33歲，男性占76.5%，HBV基因B型占44.7%，C型占55.3%。中位HBVDNA、ALT和HBeAg水平分別為7.1log10IU/mL、175IU/L和2.9log10IU/mL。HBsAg平均水平為3.9log10IU/mL。PEGIFNαST組和PEGIFNα-NASOT組之間基線無顯著性差異（P均>0.05）。
研究結果
PEGIFNα序貫聯合NA治療HBeAg陽性慢乙肝患者療效更佳
隨訪24周，與PEGIFNα單藥相比，PEGIFNα序貫聯合NA組獲得了更高的HBsAg下降幅度（-1.35vs.-0.67log10IU/mL，P=0.016）和更高的HBsAg≤100IU/mL的患者占比（32.8％vs.9.2％，P=0.001）。
PEGIFNα序貫聯合NA組的HBVDNA轉陰率和ALT復常率也顯著高于單藥組（79.1%vs.49.2%；80.6%vs.38.5%，P≤0.001），序貫聯合組的HBeAg血清學轉換率和HBsAg清除率高于PEGIFNα單藥組，但無顯著性差異（35.8%vs.27.7%，P=0.316；8.9%vs.4.6%，P=0.323）。
基線HBVDNA、HBsAg、ALT水平和基于PEGIFNα的不同治療方案是治療停藥后24周HBsAg≤100IU/mL的獨立預測因素
多因素分析發現，HBVDNA、HBsAg、ALT水平以及基于PEGIFNα的不同治療方案是治療停藥后24周HBsAg≤100IU/mL的患者的獨立預測因素（分別為P=0.004；P<0.001；P<0.001；P<0.001）。
肝霖君有話說
該研究納入的基本均為HBVDNA高載量患者，兩組中位HBVDNA水平均>7.0logIU/mL，另外患者的平均HBeAg和HBsAg水平均較高，在基于PEGIFNα治療后總人群獲得HBsAg清除率可達8.9%，這與以往研究如OSST研究基于PEGIFNα治療總人群的結果相似。但很顯然這個治療結局不能令醫患滿意，如何進一步優化策略來提升這部分非優勢患者的臨床治愈率，也正是優勢患者獲得臨床治愈后的熱點難點問題。
文中并未提及這部分高病毒載量的患者是否是初治患者，但應該大部分都是。對于這部分患者，肝霖君認為更適合采用定目標不定療程的以PEGIFNα為基礎的脈沖治療策略。治療12周應答較好的患者顯然可以繼續PEGIFNα單藥治療以快速追求臨床治愈，但如果12周應答不佳，說明在高病毒載量高HBsAg環境中機體的免疫清除無法有效完成，可以適當停用PEGIFNα，NA維持治療，在病毒下降到友好環境后再次啟用PEGIFNα，會用更好的療效。這樣就可以在更早期調整治療策略追求更快的臨床治愈。
因此，以臨床治愈為目的，優勢患者可先行，根據患者個體化應答情況調整患者的治療方案，讓更多非優勢患者成為優勢患者，可幫助更多的患者獲得臨床治愈。
參考文獻：
XuW,LiQ,HuangC,etal.Efficacyofpeg-interferon-nucleosideanalogsequentialoptimizationtherapyinHBeAg-positivepatientswithCHB[J].HepatolInt,2020.
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