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盛秋菊中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院

指導(dǎo)專家：丁洋教授

【愈見乙肝2022】長期核苷治療仍進(jìn)展為肝癌的慢乙肝患者術(shù)后采用聯(lián)合抗病毒治療獲臨床治愈且長期無復(fù)發(fā)

編者按：為了更好提高肝病相關(guān)救治水平，總結(jié)慢乙肝臨床治愈經(jīng)驗(yàn)，由北京陳菊梅公益基金會(huì)主辦，中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)肝病相關(guān)感染協(xié)作組提供學(xué)術(shù)支持，廈門特寶生物工程股份有限公司協(xié)辦的“愈見乙肝2022慢乙肝臨床治愈病例賽”已在全國陸續(xù)開展，旨在為肝病感染相關(guān)醫(yī)務(wù)工作者搭建學(xué)習(xí)交流平臺(tái)，推動(dòng)我國慢乙肝臨床事業(yè)的發(fā)展。目前已推選出部分優(yōu)秀的臨床治愈病例，我們后期將陸續(xù)與大家分享這些臨床治愈的成功案例。

目前，肝癌的發(fā)病率與死亡率仍居高不下，全球疾病負(fù)擔(dān)嚴(yán)重。在我國，原發(fā)性肝細(xì)胞癌（HCC）的首要致病因素為HBV感染。HBV相關(guān)肝癌患者進(jìn)行肝切除術(shù)后仍有較大復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，其中HBVDNA和HBsAg水平是影響肝癌術(shù)后復(fù)發(fā)主要因素，已有多項(xiàng)研究表明實(shí)現(xiàn)HBsAg清除可顯著降低肝癌患者肝切除術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)（相關(guān)鏈接一、二、三）。目前各大指南和共識(shí)逐漸推薦干擾素α作為肝癌術(shù)后輔助用藥，以獲得更好的遠(yuǎn)期結(jié)局。

本期，將與大家分享一例長期核苷治療仍發(fā)展為HBV相關(guān)肝癌的患者術(shù)后采用基于聚乙二醇干擾素α（PEGIFNα）聯(lián)合抗病毒治療獲臨床治愈，停藥2年后無肝癌復(fù)發(fā)的病例。

病歷簡介

患者姓名：郭X

性別：男

年齡：57歲

現(xiàn)病史：2007年體檢發(fā)現(xiàn)HBV標(biāo)志物陽性，無不適，肝功異常，間斷保肝治療，未抗病毒治療；2011年開始口服阿德福韋酯（ADV）抗病毒治療，近6年定期復(fù)查，2016年01月18日超聲提示輕度脂肪肝。

既往史：糖尿病、高血壓

家族史：同胞兄弟均為HBV感染者

開始治療時(shí)間：2017年

治療前檢查結(jié)果：

病毒學(xué)：HBVDNA低于檢測下限;

血清學(xué)：

HBsAg:46.79IU/mL;HBsAb:1.26mIU/mL;

HBeAg:0.297S/CO;HBeAb:0.01S/CO;

HBcAb:9.87S/CO;

生化學(xué)：ALT:26U/L;AST:18U/L;

肝影像學(xué)：肝臟核磁增強(qiáng)診斷為肝硬化，肝S8段被膜下結(jié)節(jié)，肝右葉結(jié)節(jié)。結(jié)合超聲造影考慮為原發(fā)性肝細(xì)胞癌，彌漫性肝損傷。

治療方案

圖片1.png

注：PEGIFNα：聚乙二醇干擾素α;ETV：恩替卡韋;

治療過程

01 前期治療

經(jīng)前期約6年的ADV治療后HBsAg水平較低（46.79IU/mL），HBVDNA檢測不到，HBeAg陰性，HBeAb陽性。2017年10月11日肝臟核磁增強(qiáng)診斷為肝硬化、肝內(nèi)結(jié)節(jié)，進(jìn)一步肝膽脾超聲造影提示為原發(fā)性肝細(xì)胞癌；考慮患者為57歲男性，合并糖尿病和高血壓，屬于HBV相關(guān)肝細(xì)胞癌（2個(gè)結(jié)節(jié)，直徑＜3cm）和乙肝肝硬化代償期（Child-pughA級），予以手術(shù)切除病灶。術(shù)后肝內(nèi)仍有多發(fā)結(jié)節(jié)，2017年10月17日術(shù)后肝臟病理結(jié)果證實(shí)是原發(fā)性肝細(xì)胞癌（中分化）和結(jié)節(jié)性肝硬化；考慮到仍有肝癌復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)，故術(shù)后采取PEGIFNα與ETV聯(lián)合抗病毒治療策略。

02 后續(xù)治療

以PEGIFNα+ETV聯(lián)合治療為起始周數(shù)計(jì)算（0周）

HBVDNA低于檢測下限；

HBsAg:33.76IU/mL;HBsAb:0.47mIU/mL;

HBeAg（-）;HBeAb（+）;

24周，HBVDNA維持檢測不到，HBsAg持續(xù)下降

HBsAg:8.7IU/mL;HBsAb:0.76mIU/mL;

48周，HBsAg下降至極低水平，復(fù)查肝右葉符合術(shù)后改變，多發(fā)強(qiáng)化結(jié)節(jié)消失

HBsAg:1.38IU/mL;HBsAb:0.63mIU/mL;

72周，獲得HBsAg清除

HBsAg:0.01IU/mL;HBsAb:3.56mIU/mL;

鞏固治療至84周，HBsAb轉(zhuǎn)陽，獲得HBsAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換，停藥

HBsAg:0.01IU/mL;HBsAb:29.44mIU/mL;

停藥隨訪至108周，維持HBsAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換，HBsAb上升至高水平

HBsAg（-）;HBsAb:147.2mIU/mL;

停藥隨訪至180周，HBsAb升高至300mIU/mL以上，復(fù)查HBV相關(guān)肝癌未復(fù)發(fā)且肝內(nèi)結(jié)節(jié)消失

HBsAg（-）;HBsAb:392.23mIU/mL;

指標(biāo)變化

治療過程中血清學(xué)相關(guān)指標(biāo)的變化

圖片2.png

治療過程中HBsAg和HBsAb的變化

圖片3.png

病例總結(jié)

該病例是57歲男性，有HBV家族史，合并糖尿病和高血壓的慢乙肝患者，在核苷治療6年后HBVDNA檢測不到，HBsAg低水平，HBeAg陰性，仍發(fā)生了肝組織學(xué)進(jìn)展，發(fā)展為乙型肝炎肝硬化代償期、原發(fā)性肝細(xì)胞癌及肝內(nèi)多發(fā)結(jié)節(jié)。行肝癌切除手術(shù)后，應(yīng)用PEGIFNα+ETV聯(lián)合治療，24周HBsAg水平持續(xù)下降；48周HBsAg處于極低水平，肝右葉被膜下不規(guī)則信號影像符合術(shù)后改變，范圍逐漸減小且多發(fā)強(qiáng)化結(jié)節(jié)消失；72周獲得HBsAg清除；84周HBsAb轉(zhuǎn)陽，獲得HBsAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換，停藥。停藥2年，HBsAb水平持續(xù)升高，達(dá)到300mIU/mL以上，預(yù)示臨床治愈的持久性，極大改善患者的遠(yuǎn)期結(jié)局。復(fù)查發(fā)現(xiàn)HBV相關(guān)肝癌未復(fù)發(fā)且肝內(nèi)結(jié)節(jié)消失。

總結(jié)幾點(diǎn)：

1、長期核苷治療的慢乙肝患者，即使HBVDNA陰性、HBeAg陰性、HBsAg＜100IU/mL，仍有HBV相關(guān)疾病進(jìn)展的風(fēng)險(xiǎn)，甚至進(jìn)展為肝細(xì)胞癌。

2、HBV相關(guān)早期肝細(xì)胞癌根治術(shù)后，經(jīng)PEGIFNα和NA聯(lián)合治療后患者HBsAg轉(zhuǎn)陰，維持HBsAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換，肝癌相關(guān)復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)較低，可安全停藥。

3、PEGIFNα停藥后，HBsAb水平持續(xù)升高，并達(dá)到極高水平，預(yù)示患者良好的遠(yuǎn)期結(jié)局，極大降低了肝癌復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。

4、肝硬化代償期不是PEGIFNα治療的禁忌癥，患者對于PEGIFNα治療肝硬化代償期、肝細(xì)胞癌過程中的不良反應(yīng)一般可耐受。

醫(yī)生簡介