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2010年12月10日《慢性乙型肝炎防治指南（2010年版）》（以下稱2010版《指南》在人民會(huì)堂發(fā)布。從2005年版指南到2010版指南出臺(tái)，我國(guó)乙型肝炎的流行強(qiáng)度下降非常明顯，尤其是5歲以下兒童的表面抗原陽(yáng)性率接近于歐洲和北美的流行強(qiáng)度。2010版《指南》給人們特別是乙型肝炎患者、乙肝育齡期婦女怎樣的提示？參與2010版《指南》修訂的國(guó)際感染病學(xué)會(huì)執(zhí)行委員、中華醫(yī)學(xué)會(huì)熱帶病與寄生蟲病學(xué)會(huì)候任主任委員、北京地壇醫(yī)院副院長(zhǎng)成軍教授和讀者進(jìn)行交流。下面是北京地壇醫(yī)院宣傳中心主任陳明蓮對(duì)成軍教授的采訪：

采訪者：中國(guó)是感染乙肝病毒人數(shù)最多的國(guó)家，全世界3.5億至4億的慢性乙肝病毒攜帶者中，超過1/3的人在中國(guó)。自1992開始把乙肝疫苗預(yù)防接種納入計(jì)劃免疫以后，乙型肝炎的流行強(qiáng)度在新版指南中有怎樣的變化？

成教授：2010版《指南》中，補(bǔ)充了我國(guó)自主研究的乙型肝炎流行病學(xué)數(shù)據(jù)。目前我國(guó)1至59歲一般人群乙型肝炎病毒攜帶率為7．18％。2005年引用的是1992～1995年期間進(jìn)行的全國(guó)病毒性肝炎血清流行病學(xué)調(diào)查的結(jié)果，那時(shí)中國(guó)普通人群表面抗原的陽(yáng)性率是9.75%。根據(jù)世界衛(wèi)生組織的有關(guān)界定標(biāo)準(zhǔn)，表面抗原陽(yáng)性率在8%以上的地區(qū)屬于高流行區(qū)域，2%～8%是中流行區(qū)，2%以下是低流行區(qū)，因此我國(guó)屬于乙型肝炎病毒感染的高流行區(qū)。

經(jīng)過最近這些年的努力，特別自1992開始把乙肝疫苗預(yù)防接種納入計(jì)劃免疫以后，乙型肝炎的流行強(qiáng)度下降非常明顯。2006年全國(guó)的病毒性肝流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果是非常令人鼓舞的，這時(shí)表面抗原的陽(yáng)性率已經(jīng)從1992～1995年期間的9.75%下降到7.18%。數(shù)字的變化反映了中國(guó)慢性乙型肝炎控制的最新的結(jié)果，也是一個(gè)偉大的成就。這些數(shù)字的變化反映了自1992年開始努力普及的乙肝疫苗免疫預(yù)防接種減少了兩千到三千萬人感染乙型肝炎病毒，這是一個(gè)巨大的成就。特別五歲以下兒童的表面抗原陽(yáng)性率已經(jīng)下降到1%以下，這個(gè)水平已經(jīng)接近于歐洲和北美的流行強(qiáng)度?，F(xiàn)在可以非常清楚的預(yù)測(cè)，通過乙肝疫苗的免疫預(yù)防接種，在幾十年以后，中國(guó)乙型肝炎病毒感染的流行情況將會(huì)得到根本的控制，以后中國(guó)就會(huì)進(jìn)入一個(gè)低流行區(qū)。所以， 2010版《指南》的流行病學(xué)部分一個(gè)非常突出的表現(xiàn)就是流行強(qiáng)度，中國(guó)已經(jīng)從乙型肝炎病毒高流行區(qū)進(jìn)入中度流行區(qū)。

采訪者：以上您談到中國(guó)普通人群表面抗原陽(yáng)性率從9.75%下降到7.18%，那么2010版《指南》在治療方面又有著什么差異？

成教授：《2010版慢性乙型肝炎防治指南》與2005年底發(fā)布的第一版《指南》時(shí)隔5年。如果說5年前大家非常興奮的是新藥發(fā)現(xiàn)和上市，新《指南》非常明顯的變化是慢性乙肝抗病毒治療用藥多了一種藥：替比夫定。2005年版《指南》中，口服抗病毒藥中只有拉米夫定、阿德福韋酯版、恩替卡韋，05年以后在中國(guó)又上市了一種新型的核苷類似物也就是替比夫定。

采訪者：也就是說，治療乙肝有了新藥，這對(duì)患者來說真是個(gè)福音。結(jié)合您的臨床實(shí)踐和2010版《指南》您最想給患者什么樣的提示？

成教授：“長(zhǎng)期抗病毒治療”是慢性乙肝治療的核心，作為一個(gè)乙肝患者自行停藥、間斷服藥或換藥等主觀因素是導(dǎo)致療效不佳的主要原因。因此，患者遵從醫(yī)囑堅(jiān)持長(zhǎng)期抗病毒治療是十分重要的。2010版《指南》首次納入優(yōu)化治療策略，這對(duì)提高病人的依從性、預(yù)防耐藥、縮短療程、提高療效和降低醫(yī)療費(fèi)用極為重要。

過去5年，乙型肝炎抗病毒治療的臨床實(shí)踐取得了豐富的臨床證據(jù)，臨床醫(yī)生抗病毒用藥的水平有很大的提高。

醫(yī)生在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，同樣的慢性乙型肝炎患者、藥物和治療方案，最終療效卻完全不一樣，分析影響抗病毒治療療效以及耐藥的因素后，醫(yī)生用藥就變得聰明很多，這就是臨床的進(jìn)步，有兩個(gè)非常突出的標(biāo)志：

第一個(gè)就是慢性乙肝的優(yōu)化治療。臨床醫(yī)生根據(jù)抗病毒治療過程中某些指標(biāo)的變化規(guī)律，預(yù)測(cè)未來的療效，采取不同的措施提高抗病毒治療的療效。具體來說，在抗病毒治療之后的第24周，HBV DNA如果檢測(cè)不到，那么這些病人就應(yīng)該沿用以前的治療藥物和治療方案繼續(xù)治療；如果HBV DNA下降的不是很滿意，這些患者就應(yīng)該加上一種藥進(jìn)行聯(lián)合抗病毒治療，提高療效，這就是優(yōu)化治療的概念。

第二個(gè)就是關(guān)于慢性乙肝治療的停藥問題。醫(yī)生能夠根據(jù)抗病毒治療的療效來決定抗病毒的療程，并不像當(dāng)初所有的病人都要經(jīng)過長(zhǎng)期或者終身治療?？诜共《舅幬镆话愣夹枰L(zhǎng)期的抗病毒治療，但不是每個(gè)人都應(yīng)該進(jìn)行終身治療。比如，抗病毒治療后療效比較好的，HBV DNA（乙肝病毒的脫氧核糖核酸，即乙肝病毒基因）長(zhǎng)期檢測(cè)不到，同時(shí)e抗原陽(yáng)性變成e抗體陽(yáng)性，即出現(xiàn)e抗原的血清學(xué)轉(zhuǎn)換，這部分病人可以在一定程度下考慮停藥，實(shí)現(xiàn)階段性治療的目標(biāo)。以2010版《指南》列入的一線治療藥物替比夫定為例，如果治療24周時(shí)乙肝病毒 HBV DNA檢測(cè)不到，繼續(xù)治療2年，患者ALT丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶正常的比例將達(dá)到81%，更有50%的患者有望實(shí)現(xiàn)“雙達(dá)標(biāo)”（HBV DNA轉(zhuǎn)陰、e抗原消失或者血清學(xué)轉(zhuǎn)換）、獲得停藥機(jī)會(huì)，病毒耐藥的風(fēng)險(xiǎn)只有2%。

采訪者：乙肝患者中不乏育齡期或者年輕的朋友，他們對(duì)于生孩子這個(gè)話題非常關(guān)心，這次2010版《指南》中對(duì)于這方面有沒有新的指導(dǎo)意見或者方法？

成教授：首先明確地告訴年輕的朋友們，不要盼著把病毒全治沒了再懷孕生孩子。慢性乙型肝炎病毒感染者當(dāng)中相當(dāng)一部分是育齡期婦女，怎么處理抗病毒治療和懷孕問題？ 2010版《指南》中對(duì)于特殊人群的抗病毒治療原則做了界定，具體可分三種情況對(duì)待：

第一，患者年齡比較輕，轉(zhuǎn)氨酶水平一直正常，但是病毒載量比較高，臨床上判斷患者可能處于免疫耐受期。這部分患者并不需要立即進(jìn)行抗病毒治療，因?yàn)槊庖吣褪芷诨颊呖共《舅幬锏男Ч疾皇呛芎茫胰菀壮霈F(xiàn)耐藥，患者可選擇比較合適的時(shí)機(jī)生孩子?，F(xiàn)在對(duì)于表面抗原陽(yáng)性孕產(chǎn)婦的母嬰阻斷，已經(jīng)有了非常好的方法，比如新生兒出生后24小時(shí)之內(nèi)，盡快注射一針乙肝免疫球蛋白，同時(shí)乙肝疫苗按照0、1、6的策略進(jìn)行順序接種，能夠保證95%以上的小孩不被乙型肝炎病毒感染。今年9月，北京地壇醫(yī)院慶祝母嬰阻斷技術(shù)一萬例孩子出生，這一萬個(gè)孩子的母親大部分都是乙肝表面抗原陽(yáng)性或是乙肝患者，經(jīng)過醫(yī)護(hù)人員的努力，乙肝母嬰阻斷成功率達(dá)到97%以上。

第二，患者在生命早期感染乙肝病毒，經(jīng)過多年病情的活動(dòng)很不幸最終發(fā)展成失代償期的肝硬化或者其它晚期肝病，這時(shí)要承受十月懷胎復(fù)雜的過程很困難。已經(jīng)發(fā)展到失代償期肝硬化的育齡期婦女，對(duì)于能不能要孩子不要匆忙做決定，一定要在?？漆t(yī)生的指導(dǎo)下進(jìn)行評(píng)估。

第三，有一部分患者轉(zhuǎn)氨酶水平處于波動(dòng)或者低水平的狀態(tài)，要選一個(gè)肝臟疾病比較平靜的窗口適時(shí)懷孕，千萬不要盼著一定要把病毒全治沒了再懷孕生孩子。生孩子是一個(gè)階段性就可以完成的任務(wù)，但是抗病毒治療可能需要很多年，如果把病毒清除了再生孩子，有可能等的時(shí)間會(huì)比較晚，比如超過35歲高齡孕婦會(huì)帶來更多的問題。醫(yī)生給慢性乙型肝炎患者進(jìn)行臨床治療，最終的結(jié)果和目的是應(yīng)該讓病人生活得更好，完成社會(huì)和家庭的一些任務(wù)和責(zé)任。如果給病人治好了病，但是她失去了生孩子的機(jī)會(huì)，這個(gè)治療我認(rèn)為是不完整的。

目前，干擾素對(duì)于懷孕婦女是禁忌，因?yàn)楦蓴_素對(duì)于胎兒發(fā)育有負(fù)面影響，如果在干擾素抗病毒治療期間懷孕，建議終止妊娠，特別是在懷孕早期。口服的核苷類藥物，我覺得拉米夫定和替比夫定可以謹(jǐn)慎推薦。因?yàn)樵谶@兩種藥物的適應(yīng)癥中，并沒有經(jīng)過國(guó)家藥監(jiān)局正式批準(zhǔn)用于孕婦，但是作為醫(yī)生，有責(zé)任提供一些臨床數(shù)據(jù)和實(shí)驗(yàn)證據(jù)給病人。拉米夫定用于孕婦抗病毒治療國(guó)內(nèi)外都有研究報(bào)告；推薦替比夫定是因?yàn)槊绹?guó)FDA把替比夫定的妊娠安全性定位B級(jí)，是妊娠安全比較高的一個(gè)級(jí)別。